委任状（委任の旨を証する書面）とは、代理人による手続きが本人の意思に基づくものであることを証明するものです。
本人が手続きを行うことができないため、渋谷区の国民健康保険に関する手続きを代理人へ委任するときは、委任状が必要です。
なお、同一世帯の人が届出・申請する場合は、委任状は必要ありません。
（注1）同じ住所にお住まいでも、別世帯の人が手続きを行う場合は、委任状が必要です。
（注2）マイナ保険証の利用登録の解除申請（国民健康保険）については、同一世帯の人が申請する場合でも、委任状が必要です。
代理人による手続きに必要な書類
- 代理人の本人確認書類（運転免許証、マイナンバーカードなど）
- 代理権を確認できるもの
代理権を確認できるもの
代理人の区分 | 代理権を確認できるもの |
|---|---|
法定代理人（親権者） | 戸籍謄本 |
法定代理人（成年後見人） | 登記事項証明書 |
法定代理人（保佐人または補助人） | 登記事項証明書、代理権目録 |
任意代理人（本人から委任を受けた人） | 委任状 |
委任状
委任状は記載項目が整っていれば、書式および用紙は問いません。
同時に複数の権限を委任する場合も、1枚の委任状にまとめていただいて構いません。
委任状の記載項目
- 【題名】：「委任状」
- 【宛先】：「渋谷区長殿」
- 【日付】：「委任状の作成年月日」
- 【代理人】：「住所、氏名、生年月日、電話番号」
- 【委任事項】：「私は、代理人へ以下の権限を委任します。（委任事項）」（具体的な内容を記入）
- 委任事項例：「国民健康保険の加入手続きおよび資格確認書(資格情報のお知らせ)の受け取り」、「渋谷区国民健康保険料の納付に関する一切のこと」
- 【委任者】：「住所、氏名、生年月日、電話番号」
（注）生年月日および電話番号の記入は任意項目です。
委任状の注意点
- 委任者本人が作成した委任状の原本（3か月以内に作成したもの）が必要です。
- 委任者本人の氏名は、必ず自筆してください。
- 白紙委任状（代理人、委任内容が特定されていないもの）はお受けできません。
委任状の様式
A4判1ページの普通紙にプリントして、ご使用ください。
ダウンロードの環境がない場合は、便せんなどの用紙に委任者本人が記入して作成してください。
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詳しくは、PDFファイルをご覧になるにはのページを参照してください。