申請における確認事項

• 申請から発行まで概ね10日かかります。必要とする日まで余裕を持って申請ください。
• 手数料は、1部につき300円です。
• 母子健康手帳に掲載のある予防接種が対象です。

(注)医療機関により記録されたもの（別紙でも可能）が対象です。本人または親の書き込みによる記録は、証明の対象外です。
(注)季節性インフルエンザは、証明の対象外です。
(注)海外で接種した予防接種は、証明の対象外です。

申請から受取りまで

申請対象者

区内在住で母子健康手帳をお持ちの人

必要な物

• 申請者の本人確認書類
• 母子健康手帳 (証明書が必要な人)
• パスポート　（注）英字氏名のつづり確認に必要です。
• 発行手数料（1部につき300円、現金のみ取扱）

　　(注)18歳以上の方で本人以外が証明書の申請を行う場合は「代理人自身の本人確認書類」と「委任状」が必要となります。

委任状には指定の様式はありませんが、次の様式をダウンロードしてご使用いただくこともできます。

• 委任状（標準様式）（PDF 46KB）
• 委任状（標準様式）（WORD 16KB）

申請の流れ

1. 上記持ち物をご用意の上、本庁舎7階地域保健課予防接種係の窓口にお越しください。
2. 証明書交付申請書をご記入いただきます。
3. 発行希望枚数分の発行手数料をお支払いいただきます。
4. 申請受理後10日程を目安に申請書に記載ある宛先に郵送いたします。

• 英文証明書イメージ