受診票が使用できない助産所・医療機関などで健診（検査）を受けた場合の助成金の申請について

助産所、里帰り等による都外医療機関、都内契約医療機関以外の医療機関（新生児聴覚検査に限る）などでは区が交付する受診票が使用できません。受診票を使わずに健診や検査を受けた人に、 自費で支払った費用の一部を助成します。（海外での受診は助成対象外です。）

助成対象

次の1および2に該当する人

1. 健診（検査）受診日現在、渋谷区に住民登録がある。
2. 受診票が使用できない国内機関（契約医療機関以外）で受診した。

（注）助産所、里帰り等による都外医療機関、都内契約医療機関以外の医療機関（新生児聴覚検査に限る）などでは受診票が使用できません。（海外での受診は助成対象外です。）
（注）新生児聴覚検査は、平成31年4月1日以降に生まれた赤ちゃんが、生後50日に達する日までに受診した初回検査が対象です。
（注）分娩または出生後、1年以内に申請してください。

助成内容

受診1回あたり下記の限度額の範囲で、領収書で確認できる金額を支給します。
（注）未使用受診票の枚数を限度に助成します。

助成回数上限と限度額

令和3年4月1日～令和5年3月31日の受診分

1. 妊婦健康診査1回目 10,850円（1回）
2. 妊婦健康診査2～14回目 各5,070円（13回）
3. 妊婦超音波検査 5,300円（1回）
4. 妊婦子宮頸がん検診 3,400円（1回）
5. 新生児聴覚検査 3,000円（1回）

令和5年4月1日以降の受診分

1. 妊婦健康診査1回目 10,880円（1回）
2. 妊婦健康診査2～14回目 各5,090円（13回）
3. 妊婦超音波検査 5,300円（1回）（注）
4. 妊婦子宮頸がん検診 3,400円（1回）
5. 新生児聴覚検査 3,000円（1回）

　（注）令和5年4月1日以降に妊娠届を提出した人は妊婦超音波検査4回助成

申請期限

「分娩日」または「出生日」から1年間（消印有効）
（注）渋谷区から転出した場合は、分娩前に申請することができます。（里帰り等妊婦健康診査に限る）

申請方法

所定の申請書に必要事項を記入し下記の書類を添えて、下記の宛先まで原則郵送で提出してください。

様式

• 里帰り等妊婦健康診査費用助成金・新生児聴覚検査費用助成金 案内・申請書等の記入方法（PDF232KB）
• 里帰り等妊婦健康診査費用助成金 申請書兼請求書・新生児聴覚検査費用助成金 申請書兼請求書（PDF 663KB）

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詳しくは、PDFファイルをご覧になるにはのページを参照してください。

申請書に添付する書類

助成制度の種別に応じ下記の添付書類1～3を添えて申請してください。

1. 未使用の「妊婦健康診査受診票」「新生児聴覚検査受診票」（東京都区市町村発行）
2. 助産所または医療機関発行の「領収書」のコピーおよび「診療費明細書」のコピー

（注）「診療費明細書」は、発行がある場合にご提出ください。
（注）「診療費明細書」がある場合でも、「領収書」のコピーは必ずご提出ください。
3. 母子健康手帳のコピー
母子健康手帳の表紙（交付日のわかるもの）・1ページ（出生届出済証明）・8～9ページ（妊娠中の経過）・17または18ページ（検査の記録）
（注）その他、書類の提出をお願いすることがあります。
（注）郵送・コピーの費用などは、申請者の負担になります。
（注）提出書類は原則返却できません。
（注）申請書類に不備不足があった場合、確認や追加提出依頼のために担当者から連絡することがあります。 連絡できる電話番号を必ず記入してください。

郵送の宛先

〒150-0042　渋谷区宇田川町 5-6　渋谷区子育てネウボラ4階　　渋谷区保健所 中央保健相談所 母子保健係