受診票が使用できない助産所・医療機関などで健診・検査を受けた場合の助成金の申請について

里帰りなどにより、受診票が使用できない助産所・医療機関などで健診・検査を受け、費用を自己負担した人に、費用の一部または全額を助成します。
対象となる受診機関は、次のとおりです。

• 妊婦健康診査（1回目の妊婦健診、健診妊婦超音波検査・妊婦子宮頸がん検診を除く）、産婦健康診査

都外の医療機関・助産所、都内の委託医療機関以外の医療機関・助産所

• 妊婦健康診査（1回目の妊婦健診、妊婦超音波検査・妊婦子宮頸がん検診）新生児聴覚検査、1か月児健康診査

都外の医療機関、都内の委託医療機関以外の医療機関

（注）海外で受診した場合は、助成の対象になりません。
（注）助産所で受診した妊婦超音波検査、妊婦子宮頸がん検診、新生児聴覚検査、1か月児健康診査は、助成の対象になりません。
（注）受診票を使用できる東京都内の委託医療機関などで、受診票を使用せずに受診した場合は、原則として助成の対象になりません。
（注）産婦健康診査および1か月児健康診査は、令和8年10月1日以降の受診分が対象です。令和8年9月30日以前の受診分は助成の対象になりません。

助成対象

次の1、２および３に該当する人が対象です。

1. 健診・検査の受診日に渋谷区に住民登録がある人
2. 受診票が使用できない国内医療機関など（委託医療機関以外）で受診した人
3. 渋谷区または東京都内の他の区市町村からの受診票の交付を受けている人

ただし、新生児聴覚検査、産婦健康診査および1か月児健康診査は次の要件も満たす必要があります。

• 新生児聴覚検査

生後50日以内に受診した初回検査が対象です。

• 産婦健康診査

令和8年10月1日以降、出産後2か月以内（出産日から起算）に、都内の委託医療機関・助産所以外の日本国内の医療機関・助産所で受診したものが対象です。

　　　（注）流産・死産された人も対象となります。

• 1か月児健康診査

令和8年10月1日以降、生後28日から生後41日以内に、都内の委託医療機関以外の日本国内の医療機関で受診したものが対象です。

（注）出生日を0日として数えます。早産児の場合は、修正月例で受診できます。受診時期については、事前に医療機関へご相談ください。

助成内容

受診1回につき、次の限度額の範囲で、領収書で確認できる金額を助成します。
（注）保険診療や受診票に記載のない検査・治療など、助成対象となる健診・検査以外の費用は助成の対象になりません。
（注）妊婦健康診査および新生児聴覚検査は、未使用受診票の枚数を限度に助成します。
（注）産婦健康診査および1か月児健康診査は、医療機関などが健診結果を記入した受診票が必要です。白紙の受診票では申請できません。

受診前に健康診査を実施しているか、予約が必要かを医療機関・助産所へ確認してください。

受診時は、受診票とあわせて、受診票に同封されていた「健康診査実施のお願い」を医療機関などへ提出してください。

• 産婦健康診査　「産婦健康診査受診票」と「産婦健康診査実施のお願い」
• 1か月児健康診査　「1か月児健康診査受診票」と「1か月児健康診査実施のお願い」

健診費用を支払った後、領収書および診療明細書を受け取り、申請まで保管してください。

助成上限回数と助成限度額

令和6年4月1日～令和7年3月31日の受診分

1. 妊婦健康診査1回目 10,980円（1回）
2. 妊婦健康診査2～14回目 各5,140円（13回）
3. 妊婦超音波検査 5,300円（4回）
4. 妊婦子宮頸がん検診 3,400円（1回）
5. 新生児聴覚検査 3,000円（1回）

令和7年4月1日～令和8年3月31日の受診分

1. 妊婦健康診査1回目 11,280円（1回）
2. 妊婦健康診査2～14回目 各5,280円（13回）
3. 妊婦超音波検査 5,300円（4回）
4. 妊婦子宮頸がん検診 3,400円（1回）
5. 新生児聴覚検査 3,000円（1回）

令和8年4月1日以降の受診分

1. 妊婦健康診査1回目 11,670円（1回）
2. 妊婦健康診査2～14回目 各5,460円（13回）
3. 妊婦超音波検査 5,300円（4回）
4. 妊婦子宮頸がん検診 3,400円（1回）
5. 新生児聴覚検査 3,000円（1回）

令和8年10月1日以降の受診分

1. 産婦健康診査 各5,000円（2回）
2. 1か月児健康診査 6,000円（1回）　　　

申請期限

「分娩日」または「出生日」から1年間（消印有効）
（注）渋谷区から転出した場合は、分娩前に申請することができます。妊婦健康診査に限ります。

申請方法

所定の申請書に必要事項を記入し、必要書類を添えて、下記の宛先まで原則郵送で提出してください。

様式

• 里帰り等妊産婦健康診査・新生児聴覚検査・1か月児健康診査費用助成金 案内・申請書等の記入方法（PDF 212KB）
• 里帰り等妊産婦健康診査・新生児聴覚検査・1か月児健康診査費用助成金 申請書兼請求書（PDF 168KB）

申請書は表面と裏面があります。表面および裏面の太枠内を記入してください。
PDFファイルを見るには、Adobe社から無償配布されている Adobe Reader などのソフトウェアが必要です。
詳しくは、PDFファイルをご覧になるにはのページを参照してください。

申請書に添付する書類

助成制度の種別に応じて、次の書類を添付してください。
1 受診票

妊婦健康診査・新生児聴覚検査について申請する場合は、未使用の「妊婦健康診査受診票・超音波検査受診票・子宮頸がん検診受診票」「新生児聴覚検査受診票」（東京都区市町村発行）

産婦健康診査・1か月児健康診査を申請する場合は、医療機関などの記入・押印（またはサイン）のある「産婦健康診査受診票（複写式2枚目/請求原票・結果通知票）」「1か月児健康診査受診票（複写式2枚目/請求原票・結果通知票）」

（注）白紙の産婦健康診査受診票・1か月児健康診査受診票では申請できません。

2 領収書・診療費明細書

医療機関または助産所が発行した「領収書」のコピーおよび「診療費明細書」のコピー

（注）「診療費明細書」は、発行されている場合に提出してください。

（注）「診療費明細書」がある場合でも、「領収書」のコピーは必ず提出してください。

3 母子健康手帳のコピー

申請する健診・検査に応じて、次のページをコピーして提出してください。　

共通

• 表紙
• 1ページ（出生届出済証明）

妊婦健康診査を申請する場合

• 8ページから9ページ（妊娠中の経過）

産婦健康診査を申請する場合

• 15ページ（出産後の母体の経過）

新生児聴覚検査を申請する場合

• 18ページ（検査の記録のうち、新生児聴覚検査の検査年月日が分かるもの）

1か月児健康診査を申請する場合

• 22ページから23ページ（1か月児健康診査）

（注）提出書類だけでは受診内容や支払額を確認できない場合は、追加書類の提出をお願いしたり、医療機関などへ確認したりすることがあります。
（注）郵送やコピーにかかる費用は申請者の負担となります。
（注）提出書類は原則として返却できません。
（注）申請書類に不備や不足があった場合は、確認や追加提出をお願いするため、担当者から連絡することがあります。 日中に連絡が取れる電話番号を必ず記入してください。

郵送の宛先

〒150-0042 宇田川町5-6 渋谷区子育てネウボラ4階 渋谷区保健所 中央保健相談所 母子保健係