里帰り出産などにより東京23区外で接種した定期予防接種費用の助成をおこなっています。助成を受けるには、接種する前に必ず「予防接種依頼書」の申請が必要です。次の申請方法や注意事項に従って、申請してください。この予防接種依頼書は、定期予防接種について、渋谷区に住民登録がある人の予防接種の実施を他の自治体や医療機関に依頼するものです。この予防接種依頼書に基づいて接種をすることにより、万が一、予防接種による健康被害が発生した場合に、予防接種法による救済措置を受けることができます。渋谷区の予診票は、東京23区内医療機関にて接種を希望する場合、医療機関が各区の契約医療機関となっていればそのまま利用できます。事前に医療機関または各区の予防接種担当部署に契約医療機関となっているかご確認のうえ、ご利用ください。

対象者

次の全てに該当する人

• 定期予防接種を受けた日において渋谷区に住民登録がある人
• 接種前に渋谷区から「予防接種依頼書」の交付を受けている人
• 里帰り出産などにより東京23区外の医療機関において定期予防接種またはその予診を受け、実費の負担が生じた人

（注）予防接種依頼書の交付を受けていない接種や予防接種法令に定める実施方法（対象年齢や接種間隔など）以外の接種は助成の対象外です。

対象のワクチン（子どもの定期予防接種）

小児肺炎球菌、B型肝炎、ロタウイルス、5種混合（ジフテリア、百日せき、破傷風、不活化ポリオ、ヒブ）、4種混合（ジフテリア、百日せき、破傷風、不活化ポリオ）、ヒブ(Hib)、不活化ポリオ単独、BCG、麻しん風しん混合（MR）、水痘（水ぼうそう）、日本脳炎、DT二種混合(ジフテリア、破傷風)、子宮頸がん予防(HPV)
（注）５種混合を選択した場合、ヒブ、４種混合、不活化ポリオ単独の接種は不要です。既にヒブと４種混合に分けて接種を行なっている場合は、ヒブ、４種混合を選択してください。

助成額

予防接種に要した費用と渋谷区が区内医療機関と契約している額のうち、どちらか少ない方の金額

接種・手続きの流れ

予防接種依頼書の発行申請

予防接種依頼書発行申請書に必要事項を記入し、母子健康手帳の予防接種ページの写しと一緒に郵送してください。
（注）記入例を参考に記入してください。
（注）保健所に申請書が届いてから交付まで10日程度かかります。余裕をもって申請してください。
（注）予防接種依頼書なしで接種をした場合は、助成の対象になりませんのでご注意ください。

• 予防接種依頼書発行申請書（PDF 145KB）
• 記入例（PDF 528KB）

PDFファイルをご覧になる方法は、PDFファイルをご覧になるにはのページを参照してください。

委任状

保護者（予防接種法において、親権を行う者）以外の人が発行申請を行なう場合は、委任状を提出してください。
委任状には指定の様式はありませんが、次の様式をダウンロードしてご使用いただくこともできます。
（注）スマート申請の場合も同様です。

• 委任状（標準様式）（PDF 46KB）
• 委任状（標準様式）（WORD 17KB）

送付先

〒150-8010（住所不要）渋谷区役所 地域保健課予防接種係
（注）封筒に「予防接種依頼書発行申請書在中」と明記してください。
スマート申請（里帰り出産先での予防接種依頼書発行申請）から申請することもできます。

渋谷区から書類交付

予防接種依頼書と償還払い手続きのための書類を交付します。各書類は、予防接種依頼書発行申請書に記入された送付先に郵送します。

里帰り先医療機関で予防接種依頼書を提示し接種

医療機関の受診にあたって、次の事項をご確認ください。

• 接種を受ける際の予診票（問診票）は、医療機関に備え付けのものをご利用願います。
• 一旦、予防接種料金を全額窓口にてお支払いいただきます。
• 必ず医療機関から領収書とワクチン1本ごとの金額がわかる明細書をもらってください。
• 医療機関にて母子健康手帳の接種歴の記載をしてもらってください。

接種を受けた日から1年以内に助成金の申請

申請は、郵送または窓口にて受け付けています。申請に必要なものは、次の通りです。

• 渋谷区定期予防接種費用助成金交付申請書兼請求書（前述2.で渋谷区から送付）
• 渋谷区定期予防接種明細書（前述2.で渋谷区から送付）
• 医療機関の発行した領収書と診療明細書（接種したワクチン1本ごとの金額がわかるもの）の写し
• 母子健康手帳（接種歴のわかるページ）の写し

送付先

〒150-8010（住所不要）渋谷区役所 地域保健課予防接種係

助成金の交付

前述4.の提出書類をもとに区の審査後、口座振込にて助成金をお支払いします。お支払いが確定次第、「交付決定通知書」を送付します。

注意事項

申請前に必ず、予防接種を受ける予定の医療機関を管轄する自治体（予防接種担当部署）に次の事項について確認をしてください。

予防接種依頼書の提出先について

里帰り先の自治体によっては、対応が異なりますので必ずお問い合わせください。（申請書のあて先欄：市区町村長あて、医療機関あてなど）
　（注）自治体が受理や関与をしない場合は、医療機関あて欄へ実施予定の医療機関名をご記入ください。

接種費用について

予防接種依頼書の提出先について、里帰り先の自治体（市区町村長）が依頼書を受理する場合、費用負担の有無についても確認してください。

接種までの手順について

里帰り先の自治体が依頼書の受理及び費用負担を対応している場合には、具体的な接種の手続きについて確認をしてください。
　（注）自治体により取り扱いが異なるため、あらかじめご留意ください。