対象者

次のすべてに該当する人

• 渋谷区に住民登録のある40歳未満の人
• がんの末期状態と診断された人

（注）医師により、介護保険制度でがんを原因として認定を受ける場合と同等の状態と判断された人

• 他制度で同等の助成や給付を受けることができない人

支援の内容

次のサービスなどに支払った費用から自己負担を除いた額を助成上限額まで助成します。

（注）利用上限額を超えた場合は、支払った費用から助成上限額を除いた額が自己負担額になります。
（注）生活保護受給者は利用上限額の範囲内で全額助成します。

ご利用の流れ

1 利用申請

次の書類をそろえて提出してください。
（ア）渋谷区若年がん患者在宅療養支援事業利用申請書（PDF 1,326KB）（注）A4で両面印刷

渋谷区若年がん患者在宅療養支援事業利用申請書記入例（PDF 1,482KB）

（イ）主治医の意見書（PDF 656KB）（注）A4で両面印刷　（注）作成費用は助成対象ですので、助成金の交付申請時に領収書を提出してください。

2 利用決定

区が利用申請の内容を審査したうえで、利用決定通知書を郵送します。

3 サービスの利用

• ご自身で在宅療養に必要な介護サービスの申し込み、物品の購入などを行ってください。
• ケアプランの作成料、介護サービスの利用料など費用は一旦全額をご自身で負担してください。
• 領収書と明細書（サービスの利用日や内容を確認できる書類）を受け取ってください。

（注）2の利用決定前に利用したサービスも助成対象となります。ただし交付申請の期限内が条件です。

4 助成金の交付申請

次の書類をそろえて提出してください。
（ア）渋谷区若年がん患者在宅療養支援事業助成金交付申請書兼請求書（PDF 1,031KB）

渋谷区若年がん患者在宅療養支援事業助成金交付申請書兼請求書記入例（PDF 1202KB）

（イ）領収書の原本（注）宛名に申請者または利用者のフルネームが書かれているもの
（ウ）サービスなどの利用明細書の写し（注）利用者名、利用日、内容の記載が必要。領収書で確認できる場合は不要
（エ）助成金振込口座の口座名義、口座番号、支店名のわかるものの写し
（注）申請できるのは、渋谷区に住民登録があるときに利用したサービスに限ります。
（注）複数月分まとめての提出も可能ですが、助成金交付申請書兼請求書は月ごとに作成してください。

5 助成金の交付

審査後、区から交付決定通知書を郵送し、指定口座に助成金を振り込みます。

6 助成金の交付申請期限

サービスの利用月の月末から1年以内

申請内容の変更　

利用期間中に渋谷区若年がん患者在宅療養支援事業利用申請書の内容に変更があった場合、渋谷区若年がん患者在宅療養支援事業利用変更（廃止）届出書（PDF 591KB）の提出が必要です。
（注）受任者を変更する場合は、別途委任状の提出も必要です。

申請先

〒150-8010（住所不要）渋谷区役所地域保健課課地域医療係