新規指定について

指定申請の手引き

申請の手続きを始める前に、地域密着型サービス事業所指定申請の手引き（PDF 162KB）をご確認ください。
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提出書類

提出書類一覧をご確認の上、必要書類のダウンロードをお願いします。

事前協議

• 事前協議提出書類一覧（EXCEL 28KB）
• 地域密着型サービス事前協議書等（EXCEL 57KB）

新規申請

• 新規指定提出書類一覧（EXCEL 85KB）
• 指定申請書（別紙様式第二号（一））（EXCEL 28KB）

指定更新について

介護保険法の規定に基づき、指定を受けた場合は、6年ごとに指定の更新を受ける必要があります。必要書類等の詳細については、指定期間満了日の約3か月前に送付する通知をご確認ください。

提出書類

必要書類については、指定更新提出書類一覧表（EXCEL 82KB）をご確認ください。

• 指定更新申請書（別紙様式第二号（二））（EXCEL 28KB）

変更について

提出期限

変更後10日以内

提出書類

必要書類については、変更届提出書類一覧（EXCEL 23KB）をご確認ください。

• 変更届出書（別紙様式第二号（四））（EXCEL 22KB）

加算について

新たに加算を取得する場合や取得中の加算区分を変更をする場合は、届出が必要になります。

サービス種類

• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
• 夜間対応型訪問介護
• （介護予防）認知症対応型通所介護
• （介護予防）小規模多機能型居宅介護
• 看護小規模多機能型居宅介護
• 地域密着型通所介護

提出期限

適用開始月の前月15日

サービス種類

• （介護予防）認知症対応型共同生活介護
• 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

提出期限

適用開始月の1日
（注）当該月の1日または15日が土曜日・日曜日・祝日の場合は、その直前の開庁日となります。なお、加算算定の要件を満たさなくなった場合は、その時点で速やかに届出を提出してください。
（注）提出期限を過ぎた場合、理由の如何に関わらず遡及することはできません。

提出書類

• 介護給付算定に係る体制等に関する進達書（別紙3-2）（EXCEL 121KB）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-3）（EXCEL 402KB）
• 各種加算に係る添付届出書（EXCEL 581KB）（必要な加算のみ）

廃止・休止・再開について

提出期限

• 廃止・休止：廃止日・休止日の1か月前
• 再開：再開後10日以内

（注）提出前にご相談ください。

提出書類

• 廃止・休止届出書（別紙様式第二号（三））（EXCEL 24KB）
• 再開届出書（別紙様式第二号（五））（EXCEL 21KB）
• 渋谷区被保険者利用者一覧（EXCEL 12KB）

様式など

• 付表第二号（一）～（十）（EXCEL 224KB）
• 【標準様式1】従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（夜間対応型訪問介護）（EXCEL 170KB）
• 【標準様式1】従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型通所介護）（EXCEL 267KB）
• 【標準様式1】従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護）（EXCEL 205KB）
• 【標準様式1】従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護）（EXCEL 204KB）
• 【標準様式1】従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（地域密着型特定施設入居者生活介護）（EXCEL 189KB）
• 【標準様式1】従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）（EXCEL 309KB）
• 【標準様式1】従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）（EXCEL 182KB）
• 【標準様式1】従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（看護小規模多機能型居宅介護）（EXCEL 206KB）
• 【標準様式1】従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（地域密着型通所介護）（EXCEL 268KB）
• 【標準様式1】従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（療養通所介護）（EXCEL 254KB）
• 【標準様式2】管理者経歴書（EXCEL 16KB）
• 【標準様式3】平面図（EXCEL 12KB）
• 【標準様式4】設備等一覧表（EXCEL 13KB）
• 【標準様式5】利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（EXCEL 11KB）
• 【標準様式6】介護保険法第78条の2第4項及び介護保険法第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書（EXCEL 19KB）
• 【標準様式7】当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（EXCEL 10KB）
• 【参考様式1】利用者から通報を受ける機器の概要（EXCEL 20KB）
• 【参考様式2】訪問サービスの委託先（EXCEL 21KB）
• 【参考様式3】各室面積一覧表（EXCEL 24KB）
• 【参考様式4】代表者・計画作成担当者経歴書（EXCEL 33KB）
• 【参考様式5】運営推進会議、介護・医療連携推進会議の構成員（EXCEL 28KB）
• 【参考様式6】本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、方法及び移動時間（EXCEL 20KB）
• 【参考様式7】併設する施設の概要（EXCEL 20KB）
• 【参考様式8】施設を共用する場合の利用計画（EXCEL 20KB）

協力医療機関に関する届出書について

令和6年度介護報酬改定に伴い、1年に1回以上、協力医療機関と入居者の急変時等の対応を確認し、当該医療機関の名称や当該医療機関との取り決めの内容等を指定権者に届け出ることが義務付けられました。

対象サービス種類

• 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
• （介護予防）認知症対応型共同生活介護

提出期限

毎年度2月末日まで
（注）2月末日が土曜日・日曜日・祝日の場合は、その直前の開庁日となります。

提出書類

協力医療機関に関する届出書（別紙3）（EXCEL 49KB）

令和7年度処遇改善計画書の提出について

渋谷区の指定を受けている地域密着型サービス事業者において、介護職員等処遇改善加算を取得するには、渋谷区への届出が必要です。

提出期限

令和7年4月15日（火曜日）【必着】

提出書類

処遇改善計画書
（注）計画書の様式は厚生労働省ホームページ（外部サイト）からダウンロードしてください。

留意事項

基本情報入力シートの提出先自治体名欄には、「渋谷区」と入力してください。

提出方法

原則、電子申請・届出システムでの受付とします。
（注）システムの詳細は、電子申請・届出システムについてのページに掲載しています。
上記システムで提出できないご事情がある場合は、メールでご提出ください。
郵送またはメールにて、渋谷区介護保険課事業所支援主査宛てにご提出ください。
メール：sec-kaigo-jigyosho@shibuya.tokyo
件名を「法人名_令和7年介護職員処遇改善計画書」とし、本文に指定を受けているサービス種を必ず記載してください。

令和6年度介護職員等処遇改善加算実績報告書の提出について

令和6年度に加算を申請・受給した全ての法人は、実績報告書の提出が必要です。

提出期限

各事業年度における最終加算の支払いがあった翌々月の末日
令和7年7月31日（木曜日）【必着】

提出様式

実績報告書（別紙様式3-1、3-2）
（注）提出様式については、厚生労働省ホームページよりダウンロードしてください。

留意事項

• 基本情報入力シートの提出先の指定権者名欄には、「渋谷区」と入力してください。
• 計画書を提出した法人は、年度途中に廃止した場合や実績がない場合においても実績報告書の提出が必要です。

提出方法

原則、電子申請・届出システムでの受付とします。
（注）システムの詳細は、電子申請・届出システムについてのページに掲載しています。
上記システムで提出できないご事情がある場合は、メールでご提出ください。
郵送またはメールにて、渋谷区介護保険課事業所支援主査宛てにご提出ください。
メール：sec-kaigo-jigyosho@shibuya.tokyo
件名を「法人名_令和6年介護職員等処遇改善加算実績報告書」とし、本文に指定を受けているサービス種を必ず記載してください。