新規指定について

ガイドライン

申請の手続きを始める前に、居宅介護支援事業所指定ガイドライン（PDF 166KB）をご参照ください。
PDFファイルを見るには、Adobe社から無償配布されている Adobe Reader などのソフトウェアが必要です。 詳しくは、PDFファイルをご覧になるにはのページを参照してください。

提出期限

指定申請書類は、指定日が属する月の前々月の15日までにご提出ください。また、修正や差替えは、指定日が属する月の前々月の末日までに完了させてください。
（注）上記の期日に間に合わない場合は、希望する指定予定日での開設はできません。

提出書類

事前協議

• 事前協議に係る書類一覧(EXCEL 42KB）

新規申請

（注）必要書類については、指定申請に係る必要書類一覧（EXCEL 15KB）をご確認ください。

• 指定申請書（別紙様式第二号（一））（EXCEL 30KB）
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（居宅介護支援事業所）（EXCEL 18KB）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援）（EXCEL 13KB）

指定更新について

介護保険法の規定に基づき、指定を受けた場合は、6年ごとに指定の更新を受ける必要があります。必要書類等の詳細については、指定期間満了日の約3か月前に送付する通知をご確認ください。

提出書類

• 指定更新申請に係る必要書類一覧（EXCEL 15KB）
• 指定更新申請書（別紙様式第二号（二））（EXCEL 30KB）

変更について

提出期限

変更後10日以内

提出書類

必要書類については、変更届必要書類一覧（PDF 332KB）をご確認ください。

• 変更届出書（別紙様式第二号（四））（EXCEL 24KB）

加算について

提出期限

適用開始月の前月15日

提出書類

• 変更届出書（別紙様式第二号（四））（EXCEL 24KB）
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（居宅介護支援事業所）（EXCEL 18KB）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援事業所）（EXCEL 13KB）
• 特定事業所加算等に係る届出書（EXCEL 31KB）

（注）特定事業所加算算定に伴う必要書類は、特定事業所加算（居宅介護支援）必要書類一覧（PDF 481KB）をご確認ください。

特定事業所加算の記録様式について

特定事業所加算を取得している指定居宅介護支援事業所は、基準の遵守状況に関する所定の記録を毎月末までに作成し、2年間保存するとともに、区から求めがあった場合は、この記録を提出する必要があります。
平成18年に厚生労働省が示した標準様式をもとに記録様式を作成しましたので、特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録については、当該様式を活用してください。
（注）同内容の事項が記載されている様式であれば、代替様式として使用することもできます。
居宅介護支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録【渋谷区様式】（EXCEL 24KB）

廃止・休止・再開について

提出期限

• 廃止・休止：廃止日・休止日の1か月前
• 再開：再開後10日以内

（注）提出前にご相談ください。

提出書類

• 廃止・休止届出書（別紙様式第二号（三））（EXCEL 24KB）
• 再開届出書（別紙様式第二号（五））（EXCEL 21KB）

様式等

• 【付表第二号（十一）】指定居宅介護支援事業者の指定等に係る記載事項（EXCEL 17KB）
• 【標準様式１】従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（EXCEL 104KB）
• 【標準様式３】平面図（EXCEL 11KB）
• 【標準様式５】利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（EXCEL 11KB）
• 【標準様式６】介護保険法第79条第２項各号の規定に該当しない旨の誓約書（EXCEL 25KB）
• 【標準様式７】当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（EXCEL 11KB）
• 【参考様式】関係区市町村並びに他の保健・医療・福祉サービス提供主体との連携の内容（EXCEL 15KB）