居宅サービス計画の届出

介護保険の居宅サービスを利用する場合、必ず届出が必要です。原則、サービス提供開始前に提出してください。
なお、被保険者証など添付資料の提出は不要です。

様式

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF 72KB）
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能・看護小規模多機能）（PDF 159KB）
• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（PDF 305KB）

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詳しくは、PDFファイルをご覧になるにはのページを参照してください。

提出方法

• 窓口または郵送で提出してください。
• オンライン申請も可能です。居宅サービス計画作成依頼（変更）の届出（外部サイト）から申請してください。

（注）オンライン申請は、電子署名が有効なマイナンバーカードが必要なため、本人しか申請できません。

• 「介護サービス計画等作成資料の提示申請書」との同時提出も可能です。

介護サービス計画等作成資料の提示申請（情報開示）

要介護認定などの対象者に係る「介護サービス計画作成資料の提示」を希望する場合は「提示申請書」を提出して下さい。

様式

• 介護サービス計画作成資料提示申請書（PDF 134KB）
• 介護サービス計画作成資料提示申請書記載例（PDF 301KB）

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提示（写しの交付）できるもの

• 認定調査結果
• 認定調査結果特記事項
• 主治医意見書

提出方法

• 窓口または郵送で提出してください。
• 「居宅サービス計画成依頼（変更）届出書」との同時提出も可能です。

郵送申請について

遠隔地などの理由により、郵送による返送を希望する場合は、次のものを同封してください。

• 提示申請書
• 提出者の身分証明書の写し（介護支援専門員の登録番号などのわかるもの）
• 保険者に提出した「居宅サービス計画作成依頼届」の写し

（注）同時提出の場合は写しの提出は必要ありません。
（注）特別養護老人ホームや介護付き有料老人ホーム等に入所しているため担当居宅介護支援事業所がない場合は、当該施設に入所していることがわかる契約書等の写しを提出してください。

• あて名を記入した返信用封筒
• 返送用郵便切手
  • 定型 460円（内訳：簡易書留350円＋110円）
  • 定型外 490円（内訳：簡易書留350円＋140円）

（注）特記事項の枚数などによって料金が変わります。不足の場合は連絡します。

提出先

〒150-8010　宇田川町1-1 渋谷区役所福祉部介護保険課介護給付係（本庁舎5階）