介護保険届出・申請書
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- 更新日：
- 令和4年1月13日
介護サービス利用者
要介護・要支援 新規および更新申請
【問い合わせ】介護保険課介護認定係（電話：03-3463-2016、FAX：03-5458-4934）
要介護認定・要支援認定 区分変更申請
【問い合わせ】介護保険課介護認定係（電話：03-3463-2016、FAX：03-5458-4934）
居宅サービス計画
【問い合わせ】介護保険課介護給付係（電話：03-3463-1997、FAX：03-5458-4934）
原則、サービス提供開始前に提出してください。
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF 89KB）
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能・看護小規模多機能）（PDF 159KB）
- 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（PDF 170KB）
住宅改修費支給申請
【問い合わせ】介護保険課介護給付係（電話：03-3463-1997、FAX：03-5458-4934）
- 受領委任払い（PDF 265KB）
- 受領委任払い記載例（PDF 335KB）
- 償還払い（PDF 132KB）
- 償還払い記載例（PDF 200KB）
- 住宅改修が必要な理由書（PDF 137KB）
- 住宅改修が必要な理由書記載例（PDF 205KB）
- 住宅所有者（管理者）承諾書（PDF 37KB）
福祉用具購入費支給申請
【問い合わせ】介護保険課介護給付係（電話：03-3463-1997、FAX：03-5458-4934）
介護保険負担限度額認定申請
【問い合わせ】介護保険課介護給付係（電話：03-3463-1997、FAX：03-5458-4934）
- 利用者負担限度額認定制度について（令和3年8月から）(PDF 299KB )
- 介護保険負担限度額認定申請書及び同意書（令和3年8月から）(PDF 151KB)
- 介護保険負担限度額認定申請書及び同意書 記入例（令和3年8月から）(PDF 175KB)
- 利用者負担限度額認定制度について（令和3年7月まで）(PDF 303KB)
- 介護保険負担限度額認定申請書及び同意書（令和3年7月まで）(PDF 130KB)
- 介護保険負担限度額認定申請書及び同意書 記入例（令和3年7月まで）（PDF 166KB）
事業者
情報開示請求書類
【問い合わせ】介護保険課介護給付係（電話：03-3463-1997、FAX：03-5458-4934）
過誤申立書類
【問い合わせ】介護保険課介護給付係（電話：03-3463-1997、FAX：03-5458-4934）
手続きや期限については、過誤（取下げ）・再請求処理の取扱いをご覧ください。
福祉用具貸与
【問い合わせ】介護保険課介護給付係（電話：03-3463-1997、FAX：03-5458-4934）
事故報告書
【問い合わせ】介護保険課介護相談係（電話：03-3463-2137、FAX：03-5458-4934）
（注）記載については事故報告ページをご覧ください。
地域密着型サービス指定申請書類
【問い合わせ】介護保険課介護給付係（電話：03-3463-1997、FAX：03-5458-4934）
- 地域密着型サービス指定ガイドライン（PDF60KB）
- 事前協議書（EXCEL 60KB）
- 指定申請書（EXCEL 708KB）
- 指定更新申請書（EXCEL 660KB）
- 変更届出書（EXCEL 462KB）
- 廃止・休止届出書（別記第3号様式の2）（WORD 31KB）
業務管理体制の整備に係る届出書
【問い合わせ】介護保険課介護給付係（電話：03-3463-1997、FAX：03-5458-4934）
- 地域密着型サービス事業所 業務管理体制の整備に係る届出
- 業務管理体制の整備及び区分の変更に係る届出書（別記第8号様式）（PDF 22KB）
- 業務管理体制の整備及び区分の変更に係る届出書（別記第8号様式）（EXCEL 55KB）
- 業務管理体制の整備に係る届出事項の変更に係る届出書（別記第9号様式）（PDF 15KB）
- 業務管理体制の整備に係る届出事項の変更に係る届出書（別記第9号様式）（EXCEL 43KB）
居宅介護支援事業所の指定等に係る手続き
【問い合わせ】介護保険課介護給付係（電話：03-3463-1997、FAX：03-5458-4934）
特定事業所集中減算
【問い合わせ】介護保険課介護給付係（電話：03-3463-1997、FAX：03-5458-4934）
訪問介護（生活援助中心型）の回数が多いケアプランの届出
【問い合わせ】介護保険課介護給付係（電話：03-3463-1997、FAX：03-5458-4934）