介護保険届出・申請書
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- 更新日:
- 令和4年4月1日
介護サービス利用者
要介護・要支援 新規および更新申請
【問い合わせ】介護保険課介護認定係(電話:03-3463-2016、FAX:03-5458-4934)
要介護認定・要支援認定 区分変更申請
【問い合わせ】介護保険課介護認定係(電話:03-3463-2016、FAX:03-5458-4934)
居宅サービス計画
【問い合わせ】介護保険課介護給付係(電話:03-3463-1997、FAX:03-5458-4934)
原則、サービス提供開始前に提出してください。
- 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF 89KB)
- 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能・看護小規模多機能)(PDF 159KB)
- 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(PDF 170KB)
住宅改修費支給申請
【問い合わせ】介護保険課介護給付係(電話:03-3463-1997、FAX:03-5458-4934)
- 受領委任払い(PDF 265KB)
- 受領委任払い記載例(PDF 335KB)
- 償還払い(PDF 132KB)
- 償還払い記載例(PDF 200KB)
- 住宅改修が必要な理由書(PDF 137KB)
- 住宅改修が必要な理由書記載例(PDF 205KB)
- 住宅所有者(管理者)承諾書(PDF 37KB)
福祉用具購入費支給申請
【問い合わせ】介護保険課介護給付係(電話:03-3463-1997、FAX:03-5458-4934)
介護保険負担限度額認定申請
【問い合わせ】介護保険課介護給付係(電話:03-3463-1997、FAX:03-5458-4934)
- 利用者負担限度額認定制度について(令和3年8月から)(PDF 299KB )
- 介護保険負担限度額認定申請書及び同意書(令和3年8月から)(PDF 151KB)
- 介護保険負担限度額認定申請書及び同意書 記入例(令和3年8月から)(PDF 175KB)
- 利用者負担限度額認定制度について(令和3年7月まで)(PDF 303KB)
- 介護保険負担限度額認定申請書及び同意書(令和3年7月まで)(PDF 130KB)
- 介護保険負担限度額認定申請書及び同意書 記入例(令和3年7月まで)(PDF 166KB)
事業者
情報開示請求書類
【問い合わせ】介護保険課介護給付係(電話:03-3463-1997、FAX:03-5458-4934)
過誤申立書類
【問い合わせ】介護保険課介護給付係(電話:03-3463-1997、FAX:03-5458-4934)
手続きや期限については、過誤(取下げ)・再請求処理の取扱いをご覧ください。
福祉用具貸与
【問い合わせ】介護保険課介護給付係(電話:03-3463-1997、FAX:03-5458-4934)
(注)手続きなどについては軽度者に対する福祉用具貸与のページをご覧ください。
事故報告書
【問い合わせ】介護保険課介護相談係(電話:03-3463-2137、FAX:03-5458-4934)
(注)記載については事故報告ページをご覧ください。
地域密着型サービス指定申請書類
【問い合わせ】介護保険課介護給付係(電話:03-3463-1997、FAX:03-5458-4934)
- 地域密着型サービス指定ガイドライン(PDF60KB)
- 事前協議書(EXCEL 60KB)
- 指定申請書(EXCEL 708KB)
- 指定更新申請書(EXCEL 660KB)
- 変更届出書(EXCEL 462KB)
- 廃止・休止届出書(別記第3号様式の2)(WORD 31KB)
業務管理体制の整備に係る届出書
【問い合わせ】介護保険課介護給付係(電話:03-3463-1997、FAX:03-5458-4934)
- 地域密着型サービス事業所 業務管理体制の整備に係る届出
- 業務管理体制の整備及び区分の変更に係る届出書(別記第8号様式)(PDF 22KB)
- 業務管理体制の整備及び区分の変更に係る届出書(別記第8号様式)(EXCEL 55KB)
- 業務管理体制の整備に係る届出事項の変更に係る届出書(別記第9号様式)(PDF 15KB)
- 業務管理体制の整備に係る届出事項の変更に係る届出書(別記第9号様式)(EXCEL 43KB)