新型コロナウイルス感染症予防接種証明書

  • 更新日:
    令和3年12月1日
【問い合わせ】渋谷区新型コロナウイルスワクチンコールセンター(電話:0120-045-405
【問い合わせ】地域保健課新型コロナウイルスワクチン担当(電話:03-3463-1269)

新型コロナウイルスのワクチン接種を受けたことを証明する接種証明書を発行します。「新型コロナウイルス感染症予防接種証明書」は海外渡航を予定している人を対象に発行するものです。
(注)「ワクチン接種済証」は、接種済証の紛失や接種記録書を所持しており接種済証の発行を希望する人などを対象に発行するものです。

新型コロナウイルス感染症予防接種証明書(海外渡航予定者対象)

新型コロナウイルス感染症予防接種証明書(以下「接種証明書」という。)は、市区町村が住民に対して実施したワクチン接種(住所地外接種も含む。)の記録などについて、接種者からの申請に基づき、当該ワクチン接種を実施した市区町村において発行し交付するものです。接種証明書には、新型コロナウイルス感染症に係るワクチンの接種記録(ワクチンの種類、接種年月日など)と接種者に関する事項(氏名、生年月日、旅券番号など)を記載しています。海外旅行など海外に渡航する人が対象になります。

(注)証明書制度の全般については、海外渡航用の新型コロナワクチン接種証明書について(厚生労働省ホームページ)をご確認ください。
(注)予防接種証明書は、あくまで区が発行するものであり具体的な緩和措置または入国許可は、相手国側の判断になります。予めご了承ください。具体的に利用が可能となる対象国・地域およびその緩和措置については、外務省海外安全ホームページ(外部サイト)で適時情報を提供予定です。
(注)国内旅行の場合、証明書は発行しません。
(注)ワクチン接種済証とは別の書類になります。ワクチン接種済証については、ワクチン接種済証の発行(ページ内リンク)をご参照ください。

申請方法

原則郵送で必要書類を同封の上、申請してください。
(注)各出張所・区民センターでは、申請を受け付けていませんのでご注意ください。
 

送付先

〒150-8010(住所不要)渋谷区役所 地域保健課 新型コロナワクチン接種証明担当宛

交付方法

郵送により書面で交付します。
発送までには申請書類が到着してから約5営業日かかります。(ただし、申請が集中した場合を除く。)
(注)窓口での即日発行は出来ません。
(注)申請書類に不備等があった場合にはお受けできないことがあります。
(注)接種証明書は、対象国に対して、基本的には、提出するのではなく、あくまで「提示」するだけのものであると想定されていますので、一度の申請につき、一部のみの交付とします。
(注)接種証明書はA4サイズで作成されます。
(注)発行後3か月を経過した場合、自動的に廃棄させていただきます。
(注)令和3年12月21日までに受領した接種証明書の申請につきましては、令和3年内に発行します。

申請に必要な書類

  1. 接種証明書交付申請書 
    (注)申請書フォーマット(EXCEL 29KB)、または、申請書フォーマット(PDF 604KB)をダウンロードしてご利用ください。
    (注)接種証明書交付申請書は、区役所7階地域保健課新型コロナワクチン担当窓口、出張所・区民サービスセンターにも配置しています。
    (注)各出張所・区民サービスセンターでは、申請を受け付けておりませんのでご注意ください。
  1. 旅券(パスポート)の写し(有効期限内のもの)
    ・氏名や有効期限、旅券番号を確認します
    ・旧姓・別性・別名の記載がある場合は、旧姓・別性・別名が確認できる書類を添付してください。(旧姓併記のされた運転免許証、戸籍、住民票の写しなど)
    (注)ただし、旧姓・別姓・別名が元々ローマ字表記であり、旅券(パスポート)のみで記載事項の確認ができる場合は除く。
  1. 接種済証等の写し

    ・接種事実が確認できる、新型コロナウイルス予防接種済証または医療従事者等の接種記録書の写し
    ・接種済証等に記載されている氏名が通称名など旅券と異なる表記の場合は、本名と通称名等の対応が確認できる書類を添付してください。

  2. 返送先住所が記載された本人確認書類の写し(運転免許証、健康保険証など)
    (注)本人確認書類に記載の住所以外への送付を希望する場合には、本人の居住や勤務等が確認できる書類の写しを添付してください。
  3. 返信用封筒

    ・宛名と送付先住所を記載し、必ず切手を貼ってください。(ただし、速達や簡易書留等を希望する場合は郵便種別に対応した切手を貼付してください。)
    ・送付先住所と住民票上の住所が異なる場合は、その理由を申請書に必ず記載してください。
    (注)住民登録地と違う送付先を希望する場合は、送付先変更の理由記載と確認できる書類の写し(名刺など)を添付してください。

代理人による申請の場合

現に申請の任に当たっている人が申請者の代理人である場合は、申請書類の他に「委任状」と「代理人自身の本人確認書類」の提出が必要になります。

  1. 委任状

    (注)委任状フォーマット(WORD 78KB) /  英語版委任状フォーマット(WORD28KB)

    (注)委任状は委任した人が作成し、3か月以内に作成した原本が必要です。
    (注)ご家族の場合においても本人以外の申請の場合には委任状が必要になります。

    なお、添付している「委任状フォーマット」以外でも、次の記載項目が整っていれば、書式および用紙は問いません。
    • 【題名】委任状(新型コロナウイルス感染症予防接種証明書)

    • 【宛先】渋谷区長あて

    • 【日付】委任状の作成年月日

    • 【代理人】住所および氏名

    • 【委任事項】私は上記の者を代理人と定め、新型コロナウイルス感染症予防接種証明書の発行申請と受領を委任します。

    • 【使用目的】海外渡航に使用するため

    • 【渡航先国名または地域名】〇〇国

    • 【委任者】住所、氏名(自署)、電話番号

  2. 代理人の本人確認書類の写し(受領も代理する場合は返送先住所が記載された本人確認書類の写し)
    (注)本人確認書類に記載の住所以外への送付を希望する場合には、代理人または被接種者の居住や勤務等が確認できる書類の写しを添付してください。

留意事項

国外での接種について

国外等で受けた接種(我が国の予防接種法に基づかない接種)については、新型コロナワクチン予防接種証明書を発行することができません。

申請先の自治体について

1回目、2回目の接種の間に転出入があった場合、接種証明書の申請先は、接種を実施した時の接種券を発行した自治体となります。
(例)1回目を中野区で接種して、引越し後に2回目を渋谷区で接種したなど、異なる自治体発行の接種券で接種した場合、それぞれの自治体から接種証明書を発行してもらいます。

(注)大規模接種会場、または職域接種で接種を受けた場合は、接種時に住民票があった市区町村に接種証明書を申請してください。

問い合わせ

渋谷区での証明書の交付について

渋谷区新型コロナウイルスワクチンコールセンター(電話:0120-045-405

証明書の制度全般について

厚生労働省新型コロナワクチンコールセンター(電話:0120-761-770

ワクチン接種済証について

接種済証の紛失、接種記録書を所持しており接種済証の発行を希望する人、その他証明が必要な人が対象です。ワクチン接種済証のページをご確認ください。
(注)海外渡航用の新型コロナウイルス感染症予防接種証明書と異なります。