対象

次の両方もしくはいずれかに該当し、医師が指定養育医療機関において入院養育を必要と認めたこと

• 出生時体重2000グラム以下
• 生活力が特に薄弱であって一定の症状がある

詳しくは、指定養育医療機関の医師にご確認、ご相談ください。

申請方法

以下の申請書類を揃えて申請してください。（注）退院・清算後の申請はできません。

申請書類

• 養育医療給付申請書（PDF 82KB）
• 自己負担額措置申請書（PDF 57KB）
• 世帯調書（PDF 85KB）
• 養育医療意見書（PDF 84KB）
• お子さんの健康保険の資格情報がわかるものの写し（次のいずれか1点）

1 健康保険証の写し（申請時点で有効期限内のもの）

2 資格確認書の写し（マイナ保険証のない人に医療保険者が交付するもの）

3 資格情報のお知らせの写し（マイナ保険証のある人に医療保険者が交付するもの）

4 マイナポータルから確認できる「資格情報画面」を印刷したもの

• 乳幼児医療証（マル乳）の写し
• 保護者（父・母）とお子さんの個人番号を確認する書類
• 所得関係書類【該当者のみ】
• 遅延理由書【該当者のみ】（PDF 55KB）
• 委任状【該当者のみ】（PDF 92KB）

詳しくは、養育医療の給付を申請される方へ（PDF 227KB）をご覧ください。

申請書類の配布・提出先

〒150-8010 宇田川町1-1
渋谷区保健所 地域保健課 地域医療係