特例臨時接種期間（令和6年3月31日まで）に新型コロナウイルスのワクチン接種を受けたことを証明する接種証明書を発行します。新型コロナウイルス感染症予防接種証明書は海外渡航を予定している人を対象に発行するものです。
新型コロナウイルス感染症予防接種証明書（以下「接種証明書」という。）は、市区町村が住民に対して実施したワクチン接種（住所地外接種も含む。）の記録などについて、接種者からの申請に基づき、当該ワクチン接種を実施した市区町村において発行し交付するものです。接種証明書には、新型コロナウイルス感染症に係るワクチンの接種記録（ワクチンの種類、接種年月日など）と接種者に関する事項（氏名、生年月日など）を記載しています。
・【見本】新型コロナウイルス感染症予防接種証明書　(PDF 182KB)
（注）渋谷区が保存している接種記録のうち、直近5回分までが記載されます。
（注）接種証明書には国内用と海外用があり、必要書類が一部異なっています。必要書類に不備がないよう申請してください。
（注）具体的に利用が可能となる対象国・地域およびその緩和措置については、外務省海外安全ホームページ（外部サイト）をご覧下さい。
（注）旅券（パスポート）を所持していない人で、証明書の英訳版が必要な場合は、地域保健課予防接種係（電話:03-3463-1412）までお問い合わせください。
（注）お手元に接種済証や接種記録書をお持ちの人は国内では引き続き活用可能ですので、大切に保管してください。

交付方法

区への発行申請が必要です。

申請

交付方法

（注）申請内容に不備などがあった場合は、発行までに5営業日以上かかることがあります。
（注）窓口での即日発行はできません。

郵送申請での必要書類

国内用・海外用の申請時に共通で必要な書類

1. 接種証明書交付申請書
申請書フォーマット（EXCEL 39KB）、または、申請書フォーマット（PDF 572KB）をダウンロードしてご利用ください。接種証明書交付申請書は、区役所7階地域保健課予防接種係に配置しています。
（注）各出張所・区民サービスセンターでは、申請を受け付けておりませんのでご注意ください。
2. 接種事実が確認できる以下のいずれかの書類の写し

• 新型コロナウイルス予防接種済証
• 新型コロナウイルス予防接種証明書
• 医療従事者等の接種記録書
• 予診票

3. 返送先住所が記載された本人確認書類の写し（運転免許証、健康保険証など）
国内用を申請する場合は、漢字氏名および生年月日が記載されているものを添付してください。
本人確認書類にて返送先住所が確認できない場合、また本人確認書類に記載の住所以外への送付を希望する場合は、返送先住所が記載された本人宛の郵便物などを別途添付してください。
（注）海外用を申請する人で受領を代理人に委任する場合は、接種者の本人確認書類は不要です。ただし、返送先住所のわかる代理人の本人確認書類が必要となります。
4. 長形3号サイズの返信用封筒
宛名と送付先住所を記載し、必ず切手を貼ってください。（ただし、速達や簡易書留等を希望する場合は郵便種別に対応した切手を貼付してください。）
送付先住所と住民票上の住所が異なる場合は、その理由を申請書に必ず記載してください。
（注）住民登録地と違う送付先を希望する場合は、送付先変更の理由記載と確認できる書類の写し（名刺など）を添付してください。

海外用の申請時のみ必要な書類

5. 旅券(パスポート)の写し(有効期限内のもの)

• 氏名や有効期限、旅券番号等を確認します。
• 旧姓、別姓、別名の記載がある場合は、旧姓、別姓、別名が確認できる書類を添付してください。(旧姓併記のされた運転免許証、戸籍、住民票の写しなど)（注）ただし、旧姓・別姓・別名がもともとローマ字表記であり、旅券(パスポート)のみで記載事項の確認ができる場合は除く。

代理人による申請の場合 (国内用・海外用問わず)

現に申請の委任に当たっている人が申請者の代理人である場合、申請書類の他に「委任状」と「代理人自身の本人確認書類」の提出が必要になります。
（注）15歳以下のお子さまの申請を保護者が行う場合、委任状は不要ですが、「親子関係のわかる書類（医療証や保険証、母子健康手帳など）の写し」及び「代理人の本人確認書類の写し」を添付してください。
6. 委任状
委任状フォーマット（WORD 78KB）　/英語版委任状フォーマット（WORD28KB）
（注）委任状は委任した人が作成し、3か月以内に作成した原本が必要です。
（注）ご家族の場合においても本人以外の申請の場合には委任状が必要になります。
なお、添付している「委任状フォーマット」以外でも、次の記載項目が整っていれば、書式および用紙は問いません。

• 【題名】委任状（新型コロナウイルス感染症予防接種証明書）
• 【宛先】渋谷区長あて
• 【日付】委任状の作成年月日
• 【代理人】住所および氏名
• 【委任事項】私は上記の者を代理人と定め、新型コロナウイルス感染症予防接種証明書の発行申請と受領を委任します。
• 【使用目的】海外渡航に使用するため
• 【渡航先国名または地域名】〇〇国
• 【委任者】住所、氏名（自署）、電話番号

7. 代理人の本人確認書類の写し（受領も代理する場合は返送先住所が記載された本人確認書類の写し）
（注）本人確認書類に記載の住所以外への送付を希望する場合には、代理人または被接種者の居住や勤務等が確認できる書類の写しを添付してください。

枠外接種による接種証明書の発行について

市町村が住民に対して実施した予防接種に相当する予防接種（以降、枠外接種。）において、以下の3点が確認できた場合のみ接種証明書を発行します。

• 記録書の提示などにより接種した事実
• 申請日時点で申請者が渋谷区の住民であること
• 接種事実を証明することが妥当であること

（注）申請時に渋谷区に住民登録が確認できない、または渋谷区で接種事実を証明することが妥当でないと判断した場合は、接種証明書を発行できない場合があります。

枠外接種に該当する接種と必要書類

接種事実が確認できる書類は、他の必要書類と揃えて不備がないように申請してください。

海外在留邦人などに対する新型コロナワクチン接種事業による予防接種

• 新型コロナワクチン接種記録書
• 日本国外務大臣および日本国厚生労働大臣名の予防接種証明書　　　（注）両方の書類が必要になります。

防衛相が雇用した在日米軍基地に勤務する従業員に在日米軍が行なう予防接種

• 防衛大臣名の予防接種証明書の提示。または在日米軍が発行する接種記録（CDCカード）および日本軍従業員の証（在留要因健康保険組合相または基本労務契約（MLC）、諸機関労務協約（IHA）もしくは船員契約（MC）の記録のある在日米軍施設への入門パス）

製薬企業などが行なう治験など

• 医療機関などが交付する新型コロナワクチン接種記録書

留意事項

海外での接種について

海外などで受けた接種（日本の予防接種法に基づかない接種）については、新型コロナワクチン予防接種証明書を発行することができません。

申請先の自治体について

接種証明書の申請先は、接種した時のクーポン券（接種券）を発行した自治体（原則、住民票所在自治体）となります。
（例）1回目、2回目の接種の間に転出入があった場合、接種証明書の申請先は、当該接種日時点で住民登録があった市区町村になります。

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