事故報告書の提出

介護サービス、介護予防・日常生活支援総合事業、指定通所介護事業所などの設備を利用した夜間および深夜の指定通所介護など以外のサービス（以下「介護サービスなど」といいます。）の提供により事故が発生した場合には、事故報告書を提出してください。

• 事故報告書（PDF 238KB）
• 事故報告書（WORD 37KB）

報告事故の範囲

1. 原因などが次のいずれかに該当する場合
   1. 身体不自由または認知症などに起因するもの
   2. 施設の設備などに起因するもの
   3. 感染症、食中毒または疥癬の発生
   4. 地震などの自然災害、火災または交通事故
   5. 職員、利用者または第三者の故意または過失による行為およびそれらが疑われる場合
2. 原因を特定できない場合

被害または影響

• 利用者が死亡、けがなど、身体的または精神的被害を受けた場合
• 医師（施設の勤務医、配置医を含む。）の診断を受け、投薬、処置など何らかの治療が必要となった場合
• 利用者が経済的損失を受けた場合
• 利用者が加害者となった場合
• その他、事業所のサービス提供などに重大な支障を伴う場合

（注1）被害がなくても、利用者が施設などサービス提供の場から行方がわからなくなったようなケースは、報告してください。
（注2）比較的軽易なけがや老衰などにより死亡した場合は、報告の必要はありません。

報告の対象

報告を要する事故は、事故当事者である介護サービスなど利用者が、渋谷区の被保険者である場合および事業所または施設所在地が渋谷区内の場合です。

報告の手順

第1報

事故発生を確認した場合は、速やかに家族などに連絡後、事故報告書様式の少なくとも1から6までについては可能な限り記載し、事故発生後速やかに、遅くとも5日以内に報告をしてください。（感染症や重大な事故などの緊急を要するものについては、事故報告書を提出する前に、電話など迅速な手段で報告してください。）

中間報および最終報

「第1報」の報告書提出後、適宜中間報告および事故処理が終了した時点での最終報告をしてください。ただし、「第1報」提出時に事故処理が終了している場合は、「第1報」をもって「最終報」としてください。（報告の種別「第1報および最終報」にチェックを入れてください。）

提出方法

郵送、窓口持参、メール（sec-kaigo-soudan@shibuya.tokyo）、ファクス
（注）メールについては、令和6年2月1日より、渋谷区ではパスワード付き暗号化ファイルを添付したメール利用が廃止となりました。　パスワード付き暗号化ファイルを送る場合は、渋谷区で公開しているオンラインファイルストレージサービス（HENNGE Secure Transfer Transfer）へのファイルアップロードが必要です。ご利用の場合は、下記提出先メールアドレス宛に、事業所名、担当者名、連絡先をご記入のうえ、件名を「渋谷区事故報告」としてメール送信してください。メール確認後、返信でアップロード用URLを通知します。なお、ファイルをアップロードするためのURLは、発行してから14 日間有効です。14日間を過ぎると発行したアップロードURL は利用できなくなりますのでご注意ください。

提出先

〒150-8010 宇田川町1-1渋谷区役所福祉部介護保険課介護相談係（本庁舎5階）