渋谷区内の医療機関（病院、診療所、薬局）が感染症法に基づく「結核」に係る公費負担医療を行う場合には、指定申請の手続きの上、渋谷区保健所長による指定が必要です。また、指定内容に変更がある場合、指定を辞退する場合にも手続きが必要です。

申請方法（新規・変更・辞退）

申請における確認事項

• 郵送または窓口にて各手続き必要書類を提出ください。
• 各様式ダウンロード(PDF)　2ページ目、記載例を参考に記入してください。

新たに指定を受ける場合

結核患者に対する治療や調剤をおこなう前に申請してください。

【申請者】
病院、診療所または薬局の開設者
【提出書類】 　

1. 結核医療機関指定申請書（PDF 441KB）
2. 医療機関であることを確認できる書類　【開設許可証（届出書）の写し など 】【指定日】 　

• 指定医療機関となった日を「指定日」と言い、この指定日以降でなければ結核に係る公費負担医療の取扱いはできません。やむを得ず、申請の受理日以前にさかのぼって指定を受ける必要がある場合は、「遡及願（PDF 247KB）」を併せて提出してください。
• 辞退後、再申請の場合は、再指定の日が決定するまでは非指定医療機関となります。公費負担患者が受療中のときは、指定の期日が継続するように「遡及願（PDF 247KB）」を一緒に提出してください。 　

現在の指定内容を変更する場合（1・2で手続きが異なります）

1．次の事項に変更が生じた際は、変更届を届け出てください。

• 医療機関の名称を変更した
• 住居表示の変更などにより、医療機関の所在地名の呼称及び地番に変更があった
• 開設者住所に変更があった。
• 婚姻、養子縁組、法人の名称変更などにより、開設者名に変更があった（注）開設者が法人であり、代表者のみが変わる場合は、届出不要

【申請者】
病院、診療所または薬局の開設者
【提出書類】

1. 変更届（PDF 452KB）
2. 現在交付されている「指定医療機関指定書(原本)」(注)（注）「指定医療機関指定書(原本)」を紛失された場合は、紛失届（PDF 280KB）をご提出ください。

2．次の事項に変更が生じ、指定の継続を受ける場合は、一旦辞退届を提出の上で新たに申請書を届け出てください。 　

• 開設者が変わる　（注）開設者が法人であり代表者のみが変わる場合は、届出不要
• 開設者が個人から法人、法人から個人に変わる
• 医療機関を移転する（増改築等による仮移転を含む）
• 診療所を病院に、病院を診療所に変更する【申請者】
• 病院、診療所または薬局の開設者
• 【提出書類】

1. 辞退届（PDF 279KB）
2. 結核医療機関指定申請書（PDF 441KB）
3. 現在交付されている「指定医療機関指定書(原本)」 (注）（注）「指定医療機関指定書(原本)」を紛失された場合は、紛失届（PDF 280KB）をご提出ください。

指定医療機関を辞退する場合

辞退の30日前までに届出を行ってください。

【申請者】
指定医療機関の開設者（開設者が死亡等の場合にはその家族）
【提出書類】

1. 辞退届（PDF 279KB）
2. 現在交付されている「指定医療機関指定書(原本)」(注)（注）「指定医療機関指定書(原本)」を紛失された場合は、紛失届（PDF 280KB）をご提出ください。

指定書の交付

指定機関として承認されると「感染症医療機関指定書」を交付します。(変更届による書換交付の場合も同様)
指定書の交付が決定したら感染症対策係より指定書を郵送します。