​新型コロナワクチン接種に係る自己申告

  • 更新日:
    令和3年6月15日
  • お知らせ

    「60歳~64歳の人」「基礎疾患を有する人」「高齢者施設等従事者」「12歳~59歳の人」へのクーポン券(接種券)について、当初の予定を見直して6月中に発送いたします。詳しくは、新型コロナワクチン接種状況のページをご覧ください。

  • お知らせ

    【LINEでの自己申告について(Androidをご利用の人へ)】

    生年月日の入力の際、月単位でカレンダーをめくらないといけないというお問い合わせをいただいております。こちらは、カレンダー左上の「西暦部分(2021年)」をタップしてスクロールしていただくと、年単位で変更することができます。

  • お知らせ

    【ワクチン接種の対象年齢の引き下げについて(令和3年6月1日付け)】

    厚生労働省の通知により、令和3年5月31日付でワクチン接種の対象年齢が16歳から12歳まで引き下げられました。今後は12歳未満の人がワクチン接種対象外となります。

【問い合わせ】渋谷区新型コロナウイルスワクチンコールセンター(電話:0120-045-405
【問い合わせ】地域保健課新型コロナウイルスワクチン担当(電話:03-3463-1269)

自己申告が必要な人

次に該当する60歳未満の人は、事前に自己申告することで、優先的にクーポン券(接種券)を送付します。

  • 基礎疾患のある人など(基礎疾患を有して通院・入院している人、BMI30以上の肥満の人)
  • 高齢者施設等従事者

(注)区に住民票がある人が対象です。
(注)高齢者施設等従事者は、接種時に「事業所の発行する証明書」が必要です。
(注)60歳~64歳までの人は基礎疾患者等と同順位で接種を開始する為、自己申告は必要ありません。

申告方法

「LINE(ライン)」または「郵送」で申告してください。
(注)コールセンターでの申告は行っていません。ご注意ください。
(注)本申告による登録に際し、必要に応じて区の住民基本台帳を確認します。
(注)本申告により取得した情報は新型コロナワクチン接種に関する業務のためにのみ利用し、その他の目的では利用しません。
(注)ワクチン接種の予約を受け付けるものではありません。自己申告後、クーポン券(接種券)がお手元に届き次第、ご自身で予約をお取りください。
(注)受付期間内に提出された申告書についてのクーポン券(接種券)送付時期は、6月中を予定しています。早く提出いただいても、クーポン券(接種券)の送付が早まるわけではありません。

LINE申告

メニュー画面右下の【ワクチン接種】から【基礎疾患者等申告受付】を選択し、案内に従って入力をしてください。入力方法については、ワクチン接種基礎疾患者等LINE申告の使い方のページをご覧ください。
LINEのご利用には、渋谷区LINE公式アカウント(@shibuyacity)を友だち登録する必要があります。登録方法は、LINEのページをご覧ください。

メニュー画面右下の【ワクチン接種】から【基礎疾患者等申告受付】を選択し、案内に従って入力をしてください。

QRコード:渋谷区LINE公式アカウント(@shibuyacity)
QRコード

郵送申告

次の必要項目を忘れずに記入してください。申告書(様式)は、基礎疾患者等自己申告書(PDF 404KB)をダウンロードしてご利用ください。

(1)申告事由
・基礎疾患を有して通院・入院している。(注)該当する基礎疾患を必ず記入してください。
・BMI30以上の肥満である。
・高齢者施設等従事者である。
(2)接種者氏名(3)接種者氏名カナ(4)接種者生年月日(5)郵便番号(6)住民票上の住所、(7)電話番号
(注)住民票上の住所と送付先が違う場合は、「送付先郵便番号、送付先住所、送付先氏名」をご記入ください。 

送付先

〒150-8010(住所不要)渋谷区役所本庁舎7階 渋谷区保健所
新型コロナワクチン担当

申告期間

令和3年6月1日(火曜日)~6月21日(月曜日)

(注)申告は任意です。
(注)ご本人自らでは申告できない場合、代行者にご申告いただくことが可能です。
(注)期間を過ぎても随時申告は受け付けます。

基礎疾患を有する場合

基礎疾患を有する人の範囲について、厚生労働省によると現時点では次の範囲とされています。ただし、今後検討し見直される場合があります。

  1. 次の病気や状態で、通院・入院している人
    ・慢性の呼吸器の病気
    ・慢性の心臓病(高血圧を含む。)
    ・慢性の腎臓病
    ・慢性の肝臓病(肝硬変等)
    ・インスリンや飲み薬で治療中の糖尿病又は他の病気を併発している糖尿病
    ・血液の病気(ただし、鉄欠乏症貧血を除く)
    ・免疫の機能が低下する病気(治療や緩和ケアを受けている悪性腫瘍を含む。)
    ・ステロイドなど、免疫の機能を低下させる治療を受けている
    ・免疫の異常に伴う神経疾患や神経筋疾患
    ・神経疾患や神経筋疾患が原因で身体の機能が衰えた状態(呼吸障害等)
    ・染色体異常
    ・重症心身障害(重度の肢体不自由と重度の知的障害とが重複した状態)
    ・睡眠時無呼吸症候群
    ・重い精神疾患(精神疾患の治療のため入院している、精神障害者保健福祉手帳を所持している、又は自立支援医療(精神通院医療)で「重度かつ継続」に該当する場合)や知的障害(療育手帳を所持している場合)
  2. 基準(BMI30以上)を満たす肥満の人
    (注)BMI30の目安:BMI=体重(キログラム)÷身長(メートル)÷ 身長(メートル)
     例:身長170センチメートルの場合で体重約87キログラム、身長160センチメートルの場合で体重約77キログラム

基礎疾患に該当するかご不明な場合

基礎疾患に該当するかどうかは、それぞれご事情が異なるため、渋谷区コールセンターなどで判断することはできません。ご不明な場合は事前に主治医などにご相談ください。

高齢者施設等従事者の場合

高齢者施設等従事者が接種を希望される場合、区への自己申告とは別に「高齢者施設等事業所から発行された証明書」が必要です。証明書様式(PDF 128KB)をダウンロードしてご利用ください。
(注)(見本)証明書の書き方(PDF 129KB)をご参照ください。

証明書はワクチン接種時(1回目、2回目)にご持参ください。
(注)渋谷区民が対象です。渋谷区民で区外の施設等に勤務するかたも対象です。
(注)渋谷区の在勤者(区外在住者)は、お住まいの区市町村にお問い合わせください。
(注)従事者とは、利用者に直接接する職員です。(職種は限定しません。)
(注)接種当日に証明書を忘れた場合、接種が受けられませんので十分ご注意ください。

高齢者施設などの範囲

入所・居住施設など

【介護保険施設】
・介護老人福祉施設
・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
・介護老人保健施設
・介護医療院

【居住系介護サービス】
・特定施設入居者生活介護
・地域密着型特定施設入居者生活介護
・認知症対応型共同生活介護

【老人福祉法による施設】
・養護老人ホーム
・軽費老人ホーム
・有料老人ホーム

【高齢者住まい法による住宅】
・サービス付き高齢者向け住宅

【生活保護法による保護施設】
・救護施設
・更生施設
・宿所提供施設

【障害者総合支援法による障害者支援施設等】
・障害者支援施設
・共同生活援助事業所
・重度障害者等包括支援事務所(共同生活援助を提供する場合に限る)
・福祉ホーム

【その他の社会福祉法等による施設】
・社会福祉住居施設(日常生活生活支援住居施設を含む)
・生活困窮者・ホームレス自立支援センター
・生活困窮者一時宿泊施設
・原子爆弾被爆者養護ホーム
・生活支援ハウス
・婦人保護施設
・矯正施設(注)患者が発生した場合の処遇に従事する職員に限る
・更生保護施設

居宅サービス事業所など

渋谷区では、介護サービスまたは障がい福祉サービスを提供する居宅サービス事業所などの従事者について、要件を満たす場合に優先接種の対象とします。

<優先接種の対象者の要件>
新型コロナウイルス感染症により自宅療養中の患者および濃厚接触者に直接接し、介護サービスまたは障がい福祉サービの提供などを行う意思を有する居宅サービス事業所等の従事者であり、それらの患者および濃厚接触者に直接接し、サービスの提供などを行う意思を有する者であること。

対象の居宅サービスなど

【介護サービス】
・ 訪問介護
・ 訪問入浴介護
・ 訪問リハビリテーション
・ 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
・ 夜間対応型訪問介護
・ 居宅療養管理指導
・ 通所介護
・ 地域密着型通所介護
・ 療養通所介護
・ 認知症対応型通所介護
・ 通所リハビリテーション
・ 短期入所生活介護
・ 短期入所療養介護
・ 小規模多機能型居宅介護
・ 看護小規模多機能型居宅介護
・ 福祉用具貸与
・ 居宅介護支援

(注)各介護予防サービスおよび介護予防・日常生活支援総合事業(指定サービス・介護予防ケアマネジメント)を含む。

【障がい福祉サービス】
・居宅介護
・重度訪問介護
・行動援護
・同行援護
・重度障がい者等包括支援(訪問系サービス等を提供するもの)
・自立生活援助
・短期入所
・生活介護
・自立訓練(機能訓練・生活訓練)
・就労移行支援
・就労継続支援(A型、B型)
・就労定着支援
・計画相談支援
・地域移行支援
・地域定着支援

(注)地域生活支援事業(訪問入浴サービス、移動支援事業、意思疎通支援事業、専門性の高い意思疎通支援を行う者の派遣事業、地域活動支援センター、日中一時支援、盲人ホーム、生活訓練等、相談支援事業)を含む。
渋谷区内の事業所は事前に渋谷区への登録が必要です。渋谷区内の事業所については登録方法等を別途通知します。
渋谷区外の事業所に勤めている人は、勤務する事業所または所在地の自治体へ登録の有無をご確認ください。