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給付
【問い合わせ】国民健康保険課給付係（電話：03-3463-1776）
保険診療と一部負担金 | 高額療養費 | 窓口で支払う医療費が高額になるとき | 限度額適用・標準負担額減額認定証 | 限度額適用認定証 | 高額医療・介護合算療養費 | 結核医療給付金 | 精神医療給付金 | 出産したときの給付 | 葬祭費 | 貸付制度 | 第三者により傷害を受けた場合 | ジェネリック医薬品
保険診療と一部負担金
病院などで国保証を提出すると、一部負担金として、かかった医療費の一部負担金と、入院時食事代の一部を加入者が負担し、残りの医療費は国保が負担します。
医療費の自己負担割合
- 義務教育就学前 2割
- 義務教育就学以上〜70歳未満 3割
- 70歳以上 2割（平成25年3月31日までは1割、現役並み所得者は3割）
（注）「義務教育就学前」は、6歳に達する日以降の最初の3月31日まで
次の場合は、世帯主の請求により、支払った費用の一部の払い戻しを受けられます。払い戻しできない場合もあります。詳細は問い合わせてください。
- 急病など、緊急またはやむを得ない理由で国保証を提出できずに医者にかかったとき
- 医師が必要と認めたマッサージ・はり・きゅうの施術を受けたとき
- 医師が必要と認めたコルセットなどをつくったとき
保険診療ができないもの
- 健康診断・美容のための処置・正常な妊娠や分娩・歯並び矯正・予防注射など病気とみなされないもの
- 犯罪・麻薬中毒・けんかなど(自分の故意によるケガや病気)
- 仕事中や通勤途上でのケガや病気(労災に該当するとき)
一部負担金の徴収猶予・減免制度
災害や失業など特別の事情のため、一時的に医療費の支払が困難になったとき、一定期間、一部負担金の徴収猶予や減免を申請することができます。事前にご相談ください。収入状況、生計維持状況等を調査のうえ決定します。
高額療養費
同じ月に医療機関に支払った医療費の一部負担金が、自己負担限度額を超えたとき、超えた金額を支給します。
（注）介護保険のサービス費も負担しているときは、高額医療・介護合算療養費に該当する場合があります。
（注）「限度額適用（標準負担額減額）認定証」または「高齢受給者証」の提示で、窓口での支払いが自己負担限度額までとなります。
詳細は窓口で支払う医療費が高額になるときをご覧ください。
1.申請の手続き
高額療養費に該当する場合、世帯主宛に申請書を診療月の約３か月後に郵送します。国民健康保険課給付係に郵送または持参の上、申請手続きをしてください。
申請の約1か月後に世帯主の口座に振込みます。
（注）入院等から3か月を超えても高額療養費支給申請書が届かない場合は、お問い合わせください。
（注）一部負担金を支払った時から2年を経過すると、時効となります。
2.一部負担金の計算方法
- 月の1日から月末までを1か月として計算
- 同じ医療機関ごとに計算
- 同じ医療機関でも医科と歯科は別計算
- 同じ医療機関でも入院と通院は別計算
- 保険診療の対象とならない差額ベッド代や歯科の自由診療などは対象外
- 入院時の食事代は対象外
- 70歳未満は、一部負担金21,000円以上が合算対象
- 70歳以上75歳未満は、一部負担金の全額が合算対象
3.特定の病気で長期療養を要するとき
特定疾病療養受療証の交付を受けた人が、人工透析を必要とする慢性腎不全や血友病などで治療を受けた場合は、一部負担金の自己負担額が月10,000円（慢性腎不全で人工透析を必要とする人のうち、70歳未満の上位所得者に限り月20,000円）となります。
（注）後期高齢者医療制度の該当者を除く
高額療養費の自己負担限度額（月額）
70歳未満の人 | 70歳以上75歳未満の人 | 70歳未満の人と70歳以上75歳未満の人が混在する世帯
70歳未満の人の所得区分と自己負担限度額
| 70歳未満の所得区分 | 対象となる人 | 自己負担限度額（月額）（A） |
|---|---|---|
| 上位所得者 | 国保加入者の基準所得額の合計が600万円を超える世帯の人 | 150,000円
医療費が500,000円を超えた場合は超えた分の1パーセントを加算 （年4回以上該当したとき、4回目以降は83,400円） |
| 一般 | 「上位所得者」「住民税非課税世帯」に該当しない人 | 80,100円
医療費が267,000円を超えた場合は超えた分の1パーセントを加算 （年4回以上該当したとき、4回目以降は44,400円） |
| 住民税非課税世帯 | 世帯主および国保加入者全員が住民税非課税の世帯の人 | 35,400円
（年4回以上該当したとき、4回目以降は24,600円） |
（注）世帯単位で一部負担金（1つの医療機関で月21,000円以上）を合算して、自己負担限度額（A）を超えると、高額療養費を支給します。
（注）住民税未申告者（確定申告をした人、給与所得者の被扶養者、年金収入のみの人を除く）を含む場合上位所得者とみなされます。
70歳以上75歳未満の人の所得区分と自己負担限度額
| 70歳以上75歳未満の所得区分 | 対象となる人 | 自己負担限度額（月額） | |
|---|---|---|---|
| 個人単位（B） 外来のみ |
世帯単位（C） 入院含む |
||
| 現役並み所得者 | 住民税課税所得が145万円以上である70歳以上の国保加入者がいる世帯の人。
ただし、次のいずれかに該当するときは、申請により一般になります。 ・同一世帯に70歳以上の国保加入者が1人で、その人の収入額が383万円未満 ・同一世帯に70歳以上の国保加入者が1人で、その人の収入額が383万円以上の場合で、同一世帯の国保から後期高齢者医療に移行した人との合計収入額が520万円未満 ・同一世帯に70歳以上の国保加入者が2人以上で、その人との合計収入額が520万円未満 |
44,400円 | 80,100円
医療費が267,000円を超えた場合は、超えた分の1パーセントを加算 （年4回以上該当した場合、4回目以降は44,400円） |
| 一般 | 「現役並み所得者」「低所得者2」「低所得者1」に該当しない人 | 12,000円 | 44,400円 |
| 低所得者2 | 世帯主および国保加入者全員が住民税非課税の世帯で「低所得者1」に該当しない人 | 8,000円 | 24,600円 |
| 低所得者1 | 世帯主および国保加入者全員が住民税非課税の世帯で世帯の合計収入額が一定基準以下（1人世帯の場合、年金収入のみで80万円以下など）の人 | 8,000円 | 15,000円 |
（注）世帯単位で一部負担金を合算して、自己負担限度額（C）を超えると、高額療養費を支給します。
（注）後期高齢者医療制度に加入した月（月の途中で加入した場合）の自己負担限度額は、国民健康保険も、後期高齢者医療制度も2分の1の額になります。
70歳未満の人と70歳以上75歳未満の人が混在する世帯の自己負担限度額
- 70歳以上75歳未満の人は、外来の個人単位で70歳以上75歳未満の人の所得区分と自己負担限度額の表の自己負担限度額（B）を適用
- 70歳以上75歳未満の人の世帯単位（入院含む）で、70歳以上75歳未満の人の所得区分と自己負担限度額の表の自己負担限度額（C）を適用
- 70歳未満の人の合算対象額（21,000以上の自己負担額）を合わせて70歳未満の人の所得区分と自己負担限度額の表の自己負担限度額（A）を適用
窓口で支払う医療費が高額になるとき
医療機関で認定証等を提示すると、窓口での支払いが自己負担限度額までとなります。
（注）医療機関ごとに限度額までを支払いますが、同じ医療機関でも外来と入院、医科と歯科はそれぞれ限度額までを支払います。
70歳未満の人の所得区分と自己負担限度額
70歳以上75歳未満の人の所得区分と自己負担限度額
| 対象となる人 | 医療機関で提示 | 必要な手続き |
|---|---|---|
| 70歳未満で 所得区分が「住民税非課税世帯」の人 |
限度額適用・標準負担額減額認定証 | 国保課の窓口で、事前に申請する。 必要なもの：保険証、ハンコ |
| 70歳以上75歳未満で 所得区分が「低所得者2」「低所得者1」の人 |
||
| 70歳未満の人で 所得区分が「上位所得者」「一般」の人 |
限度額適用認定証 | |
| 70歳以上75歳未満で 所得区分が「現役並み所得者」「一般」の人 |
高齢受給者証 | 不要 |
限度額適用・標準負担額減額認定証
70歳未満で所得区分が「住民税非課税世帯」の人や、70歳以上75歳未満で所得区分「低所得者2」「低所得者1」の人は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けることにより、医療機関の窓口で支払う一部負担金が、定められた自己負担限度額になります。また、入院時にかかる食事代の自己負担も減額されます。
平成24年4月1日から外来診療でも使えるようになりました。（以前は入院時のみ）
交付を受けるには国保課の窓口で、事前に申請をしてください。保険証、ハンコが必要です。
70歳未満の人の所得区分と自己負担限度額
70歳以上75歳未満の人の所得区分と自己負担限度額
入院時食事療養標準負担額の減額
「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けると、入院時にかかる食事代の自己負担額が260円から下表のとおり減額されます。
| 対象となる人 | 過去1年間の入院日数 | 自己負担額（1食） |
|---|---|---|
|
・70歳未満で所得区分が「住民税非課税世帯」の人
・70歳以上75歳未満で所得区分が「低所得者2」の人 |
90日まで | 210円 |
| 91日以上 | 160円 | |
| 70歳以上75歳未満で所得区分が「低所得者1」の人 | 日数に関係なく | 100円 |
限度額適用認定証
70歳未満で所得区分が「上位所得者」「一般」の人は、「限度額適用認定証」の交付を受けることにより、医療機関の窓口で支払う一部負担金が、定められた自己負担限度額になります。入院時にかかる食事代の自己負担額は1食あたり260円です。
平成24年4月1日から外来診療でも使えるようになりました。（以前は入院時のみ）
交付を受けるには国保課の窓口で、事前に申請をしてください。保険証、ハンコが必要です。
高額医療・介護合算療養費
同一世帯で医療保険と介護保険の両方に自己負担が発生している場合に、前年8月1日から7月31日（基準日）までに支払った一部負担金が、自己負担限度額を超えたとき、超えた金額を両保険から支給します。
（注）8月1日（基準日の翌日）から2年以内に申請をしてください。
| 所得区分 | 70歳以上75歳未満の人がいる世帯（注1） | 70歳未満の人がいる世帯（注2） | |
|---|---|---|---|
| 現役並み所得者 （上位所得者） |
670,000円 | 1,260,000円 | |
| 一般 | 560,000円 | 670,000円 | 低所得者 （住民税非課税世帯） |
2 | 310,000円 | 340,000円 | 1 | 190,000円 |
（注）自己負担限度額は、世帯単位での合算額です。
（注）所得区分は以下のページを参照してください。
70歳未満の人の所得区分と自己負担限度額
70歳以上75歳未満の人の所得区分と自己負担限度額
（注）同一世帯に「70歳以上75歳未満の人」と「70歳未満の人」が混在する場合には
- 「70歳以上75歳未満の人」に係る自己負担の合算額に（注1）を適用
- 残る負担額と「70歳未満の人」に係る自己負担の合算額とを合算
- 2の額に（注2）を適用
結核医療給付金
住民税非課税の人（20歳以上は本人、20歳未満は世帯主）は、受給者証の交付を受けることにより、自己負担分が減額されます（申請が必要です）。
精神医療給付金
国保に加入している人全員が住民税非課税の世帯の人は、受給者証の交付を受けることにより、自己負担分が減額されます（申請が必要です）。
出産したときの給付
出産育児一時金
国保加入者が出産したとき、世帯主に出産育児一時金、42万円が支給されます。妊娠85日以上の死産、流産も支給されます。
出産育児一時金を、42万円を限度に国民健康保険から医療機関へ直接支払う「直接支払制度」、出産育児一時金の受領を医療機関へ委任する「受取代理制度」が利用できます。「受取代理制度」は国保課へ事前申請が必要です。
これらの制度を利用すると、出産費用から出産育児一時金（42万円を限度）を差し引いた差額を医療機関へ支払います。出産費用が42万円に満たない場合は、出産月のおよそ2、3か月後、国保課から世帯主あて差額分の支給申請書を送ります。
制度を利用しないときは、出産後、世帯主の申請が必要です。
（注）出産日の翌日から2年以内に申請をしてください。
（注）社会保険等他の保険で支給される場合は、支給されません。
社会保険等で支給される場合
1年以上他の保険の被保険者であった人が、退職後6か月以内に出産したときは、退職まで加入していた保険から、出産育児一時金が支給されます。
必要な書類など
国保証、母子手帳、出生証明、死産証明等、ハンコ、領収書、直接支払制度を利用しない合意文書
葬祭費
渋谷区国民健康保険の加入者の葬祭を行なった人に葬祭費70,000円が支給されます。
（注）葬祭を行なった日の翌日から2年以内に申請してください。
申請に必要なもの
ハンコ、国保証、葬儀の領収書、葬儀を行った人の銀行口座番号がわかるもの
貸付制度
高額療養費資金・出産貸付制度
病院などへの支払いが一時的に困難な場合、
高額療養費支給見込額の95パーセントまでを世帯主に無利子でお貸しします。
出産費用の経済的負担が大きく、支払が一時的に困難な場合、出産育児一時金の80パーセントまでを世帯主に無利子でお貸しします。
（注）貸付制度は平成24年4月27日以降廃止となります。
第三者により傷害を受けた場合
交通事故・傷害事件・他人が飼っている犬にかまれたなど、他人の行為が原因でケガや病気をした場合、その医療費は原則として加害者が負担すべきものですが、国保を利用して治療を受けることもできます。この場合、事前に届出が必要です。
また、国保は医療費を立て替えるだけで、あとから加害者に返していただくことになります。加害者の負担を軽減するものではありません。
ジェネリック医薬品
ジェネリック医薬品とは、先発医薬品（新薬）と同じ有効成分・効能・効果を持つ後発医薬品です。ジェネリック医薬品を利用することによって、患者の自己負担が軽減されます。詳しくは、かかりつけの医師や薬局の薬剤師にご相談ください。
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