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里帰り等妊婦健康診査費用助成金

【問い合わせ】地域保健課母子保健・産前産後ケアセンター(電話:03-3463-2409)

里帰りなどのため、「妊婦健康診査受診票」を使わずに都外の医療機関や助産所などで妊婦健康診査を受けた人に、 自費で支払った費用の一部を助成します。

対象

次のすべてに該当する人

  • 妊婦健康診査受診日現在、渋谷区に住民登録がある。
  • 助産所または里帰りなどで受診票を使用せず都外医療機関(国内医療機関に限る) で受診をした妊婦健康診査費用で、母子健康手帳で受診が確認できる。

(注)分娩後、1年以内に申請してください。

助成内容

受診1回あたり下記の限度額の範囲で、母子手帳および領収書で確認できる金額を支給します。
(注)未使用受診票の枚数を限度に助成します。

助成回数上限と限度額

平成26年4月1日から平成27年3月31日までの受診分

  1. 妊婦健康診査1回目 8,430円(1回)
  2. 妊婦健康診査2〜14回目 各5,140円(13回)
  3. 妊婦超音波検査 5,300円(1回)

平成27年4月1日から平成28年3月31日までの受診分

  1. 妊婦健康診査1回目 8,450円(1回)
  2. 妊婦健康診査2〜14回目 各5,150円(13回)
  3. 妊婦超音波検査 5,300円(1回)

平成28年4月1日以降の受診分

  1. 妊婦健康診査1回目 9,680円(1回)
  2. 妊婦健康診査2〜14回目 各5,160円(13回)
  3. 妊婦超音波検査 5,300円(1回)
  4. 妊婦子宮頸がん検診 3,400円(1回)

申請期限

「分娩日」から、1年間(消印有効)

申請方法

所定の申請書に必要事項を記入し下記の書類を添えて、郵送または保健所地域保健課母子保健・産前産後ケアセンターで申請してください。

様式

PDFファイルを見るには、Adobe社から無償配布されている Adobe Reader などのソフトウェアが必要です。
詳しくは、PDFファイルをご覧になるにはのページを参照してください。

申請書に添付する書類

  • 未使用の「妊婦健康診査受診票(東京都区市町村発行)」
  • 医療機関発行の「領収書」の写し
  • 母子健康手帳の1ページ(子の保護者のページ)と8〜9ページ(妊娠中の経過のページ)の写し

(注)郵送・コピーの費用などは、申請者の負担になります。
(注)提出書類は返却できません。
(注)申請書類に不備不足があった場合、確認や追加提出依頼のために担当者から連絡することがあります。 連絡できる電話番号を必ず記入してください。

宛先

〒150-8010(住所不要) 渋谷区保健所地域保健課母子保健・産前産後ケアセンター

支給時期

助成の可否決定及び決定金額を事前に通知し、指定の銀行口座に振り込みます。