新規指定について

ガイドライン

申請の手続きを始める前に、地域密着型サービス指定ガイドライン（PDF 208KB）をご参照ください。
PDFファイルを見るには、Adobe社から無償配布されている Adobe Reader などのソフトウェアが必要です。 詳しくは、PDFファイルをご覧になるにはのページを参照してください。

提出書類

必要書類一覧をご確認の上、下記ファイルから必要書類のダウンロードをお願いします。

事前協議

• 事前協議書（EXCEL 103KB）

新規申請

提出書類一覧

• 提出書類一覧（EXCEL 68KB）
• 加算等提出書類一覧（EXCEL 49KB）

申請書類

• 申請書類につきましては、ケア倶楽部R6/4/1付「地域密着型サービス各種届出様式について」に掲載しておりますので、そちらからダウンロードをお願いします。

指定更新について

介護保険法の規定に基づき、指定を受けた場合は、6年ごとに指定の更新を受ける必要があります。必要書類等の詳細については、指定期間満了日の約3か月前に送付する通知をご確認ください。

提出書類

必要書類一覧をご確認の上、下記ファイルから必要書類のダウンロードをお願いします。

提出書類一覧

• 更新申請提出書類一覧（EXCEL 69KB）

申請書類

• 申請書類につきましては、ケア倶楽部R6/4/1付「地域密着型サービス各種届出様式について」に掲載しておりますので、そちらからダウンロードをお願いします。

（注）更新申請の際は、届出済みの内容から変更がない場合、添付を省略することが可能です。添付を省略する場合には、「添付省略」にチェックを付けてください。
（注）届出済みの内容が不明確な場合には、必要書類一式を提出してください。

変更について

提出期限

変更後10日以内

提出書類

必要書類一覧をご確認の上、下記ファイルから必要書類のダウンロードをお願いします。

提出書類一覧

• 変更届必要書類一覧（EXCEL 25KB）

申請書類

• 申請書類につきましては、ケア倶楽部R6/4/1付「地域密着型サービス各種届出様式について」に掲載しておりますので、そちらからダウンロードをお願いします。

廃止・休止・再開について

提出期限

• 廃止・休止：廃止日・休止日の1か月前
• 再開：再開後10日以内

（注）提出前にご相談ください。

提出書類

• 廃止・休止届出書（別記第3号様式の2）（EXCEL 25KB）
• 指定再開届出書（別記第3号様式）（EXCEL 22KB）
• 渋谷区被保険者利用者一覧（EXCEL 12KB）

加算について

新たに加算を取得する場合や取得中加算の区分変更をする場合は届出が必要になります。

サービス区別

• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
• 夜間対応型訪問介護
• （介護予防）認知症対応型通所介護
• （介護予防）小規模多機能型居宅介護
• 看護小規模多機能型居宅介護
• 地域密着型通所介護

提出期限

• 毎月15日までに届出があった場合、翌月から算定開始
• 毎月16日以降に届出があった場合、翌々月から算定開始

サービス区別

• （介護予防）認知症対応型共同生活介護
• 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

提出期限

• 月の初日に届出があった場合、当該月から算定開始
• 上記以外に届出があった場合、翌月から算定開始

（注）当該月の初日または15日が土曜日・日曜日・祝日の場合は、その直前の開庁日まで。なお、加算を取り下げる場合は、その時点で速やかに提出してください。
（注）届出日とは、渋谷区に書類が到達した日です。（発送日ではありません。）
（注）提出期限を過ぎた場合、理由の如何に関わらず遡及することはできません。

提出書類

提出書類一覧をご確認の上、加算ごとに必要な添付書類と下記書類を郵送またはメールにてご提出ください。

• 加算等提出書類一覧表（EXCEL 55KB）

なお、1、2については全ての加算届出時に必ず提出してください。

1. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-3）（EXCEL 126KB）
2. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（EXCEL 30KB）
3. 各加算別届出書（別紙）（EXCEL 538KB）（必要な加算のみ）
4. 勤務形態一覧表・参考計算書（必要な加算のみ）　こちらは、ケア倶楽部R6/4/1付「地域密着型サービス各種届出様式について」に掲載しておりますので、そちらからダウンロードをお願いします。