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介護サービス計画作成資料の郵送による請求

【問い合わせ】介護保険課介護給付係(電話:03-3463-1997)

要介護認定などの対象者に係る「介護サービス計画作成資料の提示」を希望する場合は「提示申請書」を提出して下さい。

介護サービス計画作成資料提示申請書(PDF 15KB)

PDFファイルを見るには、Adobe社から無償配布されている Adobe Reader などのソフトウェアが必要です。
詳しくは、PDFファイルをご覧になるにはのページを参照してください。

提示(写しの交付)できるもの

  • 認定調査結果
  • 同 特記事項
  • 主治医意見書

郵送申請

遠隔地などの理由により、郵送による返送を希望する場合は、次のものを同封してください。

  • 提示申請書
  • 提出者の身分証明書の写し(介護支援専門員の登録番号などのわかるもの)
  • 保険者に提出した「居宅サービス計画作成依頼届」の写し
  • あて名を記入した返信用封筒
  • 返送用郵便切手
    定型 392円(内訳:簡易書留310円+82円)
    定型外 450円(内訳:簡易書留310円+140円)
    (注)特記事項の枚数などによって料金が変わります。不足の場合は連絡します。