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【更新日】平成29年3月8日

渋谷区外の医療機関で定期予防接種を受ける場合

【問い合わせ】地域保健課感染症対策係(電話:03-3463-2416)

  • 東京23区内の医療機関で定期予防接種を受ける場合

    東京23区内の契約医療機関の場合、渋谷区の予防接種記録票をお使いいただけます。接種を希望する医療機関が契約医療機関となっていることを事前に各区の予防接種担当部署にご確認の上、接種してください。

  • 東京23区外の医療機関で定期予防接種を受ける場合

    東京23区外の医療機関で定期予防接種を希望する場合は「予防接種依頼書」が必要です。下記の申請方法や注意事項に従い、申請してください。この予防接種依頼書は、定期予防接種について、渋谷区に住民登録がある人の予防接種の実施を、他の自治体や医療機関に依頼するものです。この予防接種依頼書に基づいて接種をすることにより、万が一、予防接種による健康被害が発生した場合に、予防接種法による救済措置を受けることができます。

申請方法

予防接種依頼書発行申請書に必要事項を記入し、母子手帳の予防接種歴のページの写しと一緒に郵送してください。
申請後発行まで10日ほどかかりますので、余裕をもって申請してくだい。

PDFファイルを見るには、Adobe社から無償配布されている Adobe Reader などのソフトウェアが必要です。 詳しくは、PDFファイルをご覧になるにはのページを参照してください。

注意事項

事前に必ず、予防接種を受ける自治体の予防接種担当部署に下記の事項について確認をしてください。

  1. 予防接種依頼書の受理について
    自治体によっては依頼書を受理しないところもありますので、受理可能かどうか確認してください。受理可能な場合は、依頼書のあて先について確認してください。(市区町村長、医療機関あて等)
  2. 接種費用について
    接種する自治体が費用を負担するか確認してください。
  3. 予防接種依頼書の提出先について
    発行した依頼書の提出先を含め、具体的な接種の手続きについて確認をしてください。

(注)予防接種をする医療機関がある自治体により、接種費用の取り扱いが異なるため、全額自己負担となる場合もございますのであらかじめご留意ください。
なお、平成29年4月1日から、里帰り出産などにより東京23区外で接種した子どもの定期予防接種費用の助成を始めます。

郵送先

〒150-8010(住所不要)渋谷区役所地域保健課感染症対策係

(注)封筒に「予防接種依頼書発行申請書在中」と明記してください。